医療事故の公表について

平成26年2月19日

新潟大学医歯学総合病院

このたび、当院において医療事故が発生しました。患者さま並びにご家族の皆様に多大な不安と苦痛を与え、心より深くお詫び申し上げます。また、本院で治療を受けておられる患者さまはじめ、国民の皆様の信頼を損ねる事故を起こしたことを、重ねて深くお詫び申し上げます。なお、医療事故の概要は下記の通りです。

医療事故の概要

本院において、脊椎外科手術中にマーキングのために使用した注射針が遺残するという事故が発生しました。

1      患者さまは、本県在住の10歳代の男性で、本院で施行した脊椎外科手術の際に、注射針を使ってマーキング（位置決め）を行いました。このマーキングは脊椎の部位を間違えないようにするために行っているもので、マーキングした後にX線撮影を行い脊椎の位置を確認しています。通常、マーキングに使用した注射針は、手術中に脊椎のレベルを確認した後に抜去しますが、今回は抜去を失念しました。また、手術終了後に行う遺残物確認のためのX線撮影でも、見過ごしてしまいました。手術後、原疾患の経過観察のためのX線撮影で遺残が判明しました。

2      手術後、遺残によると思われる症状は特にありませんでしたが、患者さまとご家族には事実を説明し、了解を得た上で、本院において局所麻酔下で抜去しました。その後の経過は良好です。

3      本院では、医療事故対策委員会を開催し、原因の究明と対策を検討しました。通常、手術で使用する器械やガーゼ類などは、手術開始前から終了までの間にくりかえしカウント（数をかぞえる）して、体内に残さないようにしています。しかし、今回の注射針は手術開始後比較的早めに抜去するものであることから、カウントの対象としていませんでした。今後は、マーキングに使用する注射針もカウントの対象とし、回収したことを複数の医療スタッフで確認することとしました。また、手術終了後の遺残確認のためのX線撮影も、これまで以上に複数の医師で慎重に確認するよう徹底し、再発防止に努めてまいります。

4      以上の内容につきまして、患者さまご家族に謝罪するとともに、説明いたしました。

本件に関する照会先：　医歯学総合病院総務課（025-227-2405）