がん遺伝子パネル検査患者紹介の手続き

新潟大学医歯学総合病院 患者総合サポートセンターを通じてFAXで予約をお願いします。

■申し込みに必要な書類

1. がん遺伝子外来申込書（患者さん・ご家族がご記入ください。）
   やむを得ない場合は医療者が記入しても構いません。がん遺伝子外来申込書（Wordファイル）
2. 情報提供書（当院書式）（主治医記載）情報提供書 （Wordファイル）
3. 診療情報提供書（貴院書式）（主治医記載）
4. がん種別エキスパートパネルレポート（以下から選択）（主治医記載）
   食道・胃・大腸乳肺肝卵巣唾液腺膵臓前立腺甲状腺胆道皮膚その他

上記4つの書類を全てFAXで送信し、お申込み下さい。
画像データのCD-ROMは不要です。

予約受付後、がん遺伝子パネル検査の適応について検討します。
病理検体の送付やパネル検査用の検体作製をお願いすることがあります。
そのため、患者さんに受診頂くまで数週間要します。

病理検体の用意ができ次第、がんゲノム医療コーディネーター（看護師）が患者さんにご連絡して、予約日時を決定します。