閉じる
このページを一時保存する
保存されたページはありません

医療事故の公表について

2012.12.27 お知らせ

このたび、当院において医療事故が発生しました。患者さま及びご家族の皆様に多大な不安と苦痛を与えてしまったことについて、心より深くお詫び申し上げます。また、本院で治療を受けておられる患者さまはじめ、国民の皆様に信頼を損ねる事故を起こしてしまったことについて、重ねて深くお詫び申し上げます。なお、医療事故の概要につきましては下記の通りです。

医療事故の概要

本院において、MRI検査を行う際に鎮静剤を過量に投与してしまい、一時的に心肺停止状態になるという事故が発生しました。

【1】
患者さまは、本県在住の10歳代の男性で、MRI検査を行う際に、安静を保つために準備した鎮静剤(プロポフォール)を過量に投与してしまいました。一時的に心肺停止状態になりましたが、ただちに蘇生処置など必要な治療を行い、集中治療室に入室しました。現在はすでに退院されております。

【2】
本院においてすみやかに医療事故対策委員会を開催した上で、本件に係る調査専門委員会を設置・開催し、原因の究明を行い、対策を検討しました。調査の結果、鎮静の程度を確認しながら、随時、鎮静剤を追加する投与方法であったのに対して、MRI検査に立ち会った医師は、用意した鎮静剤を全量投与する方法と誤解していたことが判明しました。また、鎮静の際に経皮的酸素飽和濃度が適切に測定できなかったことも判明しました。

【3】
これらの内容につきましては、患者さまご家族に説明するとともに謝罪しました。

【4】
今後は、検査を実施する際の鎮静剤の指示は具体的に記し、内容を確認するとともに、鎮静剤の使用法や鎮静剤使用時のモニタリングについて、本院としてのマニュアルを新たに作成し、その徹底により再発防止に努めてまいります。また、MRI検査室内でも使用できる、より機能が充実した生体情報モニタを導入いたします。

本件に関する照会先: 医歯学総合病院総務課(025-227-2405)