カウンセリング質問票
Please answer the following questions
（以下の質問に答えてください）
Q.1: Are you married to now?
（あなたは さんと結婚していますか？）
Q.2: Do you have desire for baby now?
（あなたは子供がほしいですか？）
- "yes" Please answer the Q3-A.
- "No" Please answer the Q3-B.
Q3-A : What is the reason that you want to have the desire for baby?
（もし子供がほしい場合、どのような理由で挙児を望むのですか？）
Q3-B: What is the reason that you don't have the desire for baby?
（もし子供がほしくない場合、どのような理由で挙児を望まないのですか？）
Q4: If you have any other question about this treatment, Please write it.
(For example , anxiety to have your children )
（もしあなたからこの治療について質問がある場合、書いてください。例：子供をもつことについての不安や心配）