外来・入院のご案内

証明書・診断書について/保険会社等の医師面談お申し込みについて

診断書・証明書のご依頼は『外来診療棟エントランス階 7番文書窓口』へ

取扱文書

生命保険診断書・簡易保険・年金関係書類・傷病手当金意見書・その他診断書、証明書など
※料金は、ページ下「当院の主な文書料」をご参照ください。(一部料金のかからないものもございます)

※医療費助成等に係る文書は、6番公費窓口となります。

診断書などが必要な方は、下記のものをご用意のうえ、外来診療棟エントランス階 7番文書窓口へお越しください。

診断書・証明書の内容によっては、診察が必要な場合がありますので、ご了承ください。

ご本人以外(家族含む)の文書依頼、交付には委任状が必要です。

お電話での文書申込みはご本人確認ができないため、行っておりません。

窓口でお申込みされる方へ

ご持参いただくもの

  • 診察券
  • 返信用封筒(郵送希望の方)
  • 封筒に文書の送り先住所を記載し、切手を貼ってください。
    切手代/A4判 1-3枚 82円 が目安になります。
  • ご依頼の保険会社などの診断書・証明書の様式
  • ご本人以外の方の文書依頼、お渡しには、委任状icon_pdfと申込者の「本人確認」ができるもの(運転免許証・健康保険証・住民票・パスポートの写しなど)

受付場所・受付時間

受付場所: 外来診療棟エントランス階 7番文書窓口
受付時間:

月曜日~金曜日8:30~17:00 ※祝日を除く。

【休診日】土日・祝日・年末年始(12月29日~1月3日)

ご郵送でお申し込みされる方へ

ご同封いただくもの

  • 文書申込書・預り書icon_pdf    (*記載例*)icon_pdf
  • 患者さんの診察券の写しと患者さんの「本人確認」ができるものの写し
  • 返信用封筒(郵送希望の方)
    封筒に文書の送り先住所を記載し、切手を貼ってください。
    切手代/A4判 1-3枚 82円 が目安になります。
  • ご依頼の保険会社などの診断書・証明書の様式
  • ご本人以外の方の文書依頼、お渡しの場合には、委任状icon_pdfと申込者の「本人確認」ができるもの(運転免許証・健康保険証・住民票・パスポートの写しなど)

ご入院中にお申込みされる方へ

文書のご依頼は、各病棟ナースステーションにお申し出ください。

  • 「文書申込書・預り書」、「委任状」は医事課文書窓口及び各病棟に用意してあります。
  • 夜間及び土日祝日は、取り扱いしておりません。平日に医事課文書窓口又は、後日郵送にてお申込みください。

入院中にお受けできない書類もございますので、ご相談ください。

診断書によっては、退院日の決定後や給付対象の通院期間が過ぎてからご依頼いただく場合がございます。予めご了承ください。

文書をご依頼された方へ

  • 文書料金は、受取時にお支払いをお願いしております。
  • できあがるまで3週間程度を要しますが、内容によってはそれ以上かかる場合がございます。
  • お受取りの際は、印鑑と文書申込書の控えをご持参ください。
  • 出来上がり連絡後の文書申込みの取消しはお受けできませんので、ご了承ください。
  • ご連絡してから6ヶ月以上お受取りにこない場合は、破棄させていただく事がございます。

当院の主な文書料

文書の種類 料金(消費税含む)
診断書・証明書(本院規定または簡易な証明書) 2,160円
診断書・証明書(本院規定以外) 4,320円
診断書・証明書(本院規定以外で保険給付を伴うもの) 6,480円
死亡診断書 6,480円

2014年4月現在

保険会社の方へ医師等に対する面談の申し込みについて

保険会社の方が医師へ面談を申し込みされる際は下記をご覧ください。

・医師等に対する面談の申し込みについて ダウンロード
・面談申込書 ダウンロード
新潟大学医歯学総合病院 医事課 文書窓口
〒951-8520
新潟県新潟市中央区旭町通1番町754番地
TEL:025-227-0982(平日8:30~17:00)

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